スマート人工呼吸療法セミナー参加者募集中

誰も教えてくれなかった人工呼吸療法の基礎知識を身につけませんか?

「人工呼吸器が苦手」「よくわからない」「なにから勉強したら良いの?」と悩んでいるあなた。

一緒に明日から使える知識を身につけましょう


参加者の90%が満足する、人工呼吸器のセミナー。

明日からすぐに使える内容。

そんなセミナーを開催しています。

CE野口企画は、呼吸療法に関する情報提供、セミナー開催などを行っています。

また、企業向けの医療に関するアドバイスも行っています


2019/2/4

  • CE野口企画主催「第1回スマート人工呼吸療法セミナー」開催のご案内を掲載しました

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人工呼吸器ヒヤリハット分析(加温加湿器)

加温加湿器に関する事例でもっとも報告されているのは、加温加湿器の電源未投入でした。

繰り返し報告されているということは、院内のルール作りの見直しも必要でしょうが、製品のシステムにも問題があると思われます。企業へフィードバックし、発生しにくいシステム作りが急務と感じます。

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人工呼吸器ヒヤリハット分析(呼吸回路)

繰り返し報告されているのは、吸気回路と呼気回路を逆に接続したという事例がもっとも派生頻度が高く、また回路の選択ミス(加温加湿器用、人工鼻仕様)といった事例も繰り返されています。

その他、加温加湿器のprobeを呼吸回路に接続する際につけ忘れといった事例、あるいは酸素を接続していたはずが、配管が正しく挿入されていなかった事例や、加温加湿器と人工鼻を併用したという事例も毎年のように報告されています

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人工呼吸器ヒヤリハット分析1(装置・設備)

人工呼吸器ヒヤリハットの原因となった機器・設備毎に分類してみました。

もっとも多かったのは加温加湿器、次に呼吸回路で、人工呼吸器の本体に関しては2件のみ報告がありました。

報告利用者がもっと多くなり、確実に報告されると、人工呼吸器本体の件数も増えるかもしれません。

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人工呼吸器ヒヤリハット集計分析

ヒヤリハットの発生時間帯別の分析です。

もっとも報告件数が多かった時間帯は、16〜18時の時間帯でした。次に10〜12時、14〜16時の順で報告されています。全く報告件数がない時間帯はありませんでした。

今後、ヒヤリハットの中身をさらに検証していきたいと考えていますが、日中が多いことは、業務内容などにも関係しているものと思われます。

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人工呼吸器ヒヤリハット集計分析

2010年から2017年まで発生した、人工呼吸器ヒヤリハット報告件数をまとめました。総数114件(9〜27件/年)で、2016年がもっとも多く報告されています。

曜日別では月曜日がもっとも多く報告されています。

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人工呼吸器ヒヤリハット集計

ヒヤリハット集計

日本医療評価機構が行っている、医療事故情報収集事業の報告より、2010年〜2017年間のデータ集計をいたしました。

今回は発見者と当事者のデータをグラフ化いたしました。

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書籍を出版しました!
学研メディカル秀潤社より平成27年7月29日販売開始です。

事例で学ぶ人工呼吸器アラーム対応

臨床シナリオに沿ったアラーム対応について解説しています

是非ご一読ください。

定価2,800円(税別)

アクセスカウンター
カラコン

人工呼吸器ヒヤリハット分析(加温加湿器)

加温加湿器に関する事例でもっとも報告されているのは、加温加湿器の電源未投入でした。

繰り返し報告されているということは、院内のルール作りの見直しも必要でしょうが、製品のシステムにも問題があると思われます。企業へフィードバックし、発生しにくいシステム作りが急務と感じます。

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人工呼吸器ヒヤリハット分析(呼吸回路)

繰り返し報告されているのは、吸気回路と呼気回路を逆に接続したという事例がもっとも派生頻度が高く、また回路の選択ミス(加温加湿器用、人工鼻仕様)といった事例も繰り返されています。

その他、加温加湿器のprobeを呼吸回路に接続する際につけ忘れといった事例、あるいは酸素を接続していたはずが、配管が正しく挿入されていなかった事例や、加温加湿器と人工鼻を併用したという事例も毎年のように報告されています

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人工呼吸器ヒヤリハット分析1(装置・設備)

人工呼吸器ヒヤリハットの原因となった機器・設備毎に分類してみました。

もっとも多かったのは加温加湿器、次に呼吸回路で、人工呼吸器の本体に関しては2件のみ報告がありました。

報告利用者がもっと多くなり、確実に報告されると、人工呼吸器本体の件数も増えるかもしれません。

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人工呼吸器ヒヤリハット事例

当事者の行動に関わる発生要因です。

2010年から2017年の集計で、複数の要素があるものは分解しています

「確認を怠った」ことがもっとも多くありますが、深く分析して、再発防止に寄与できればいいですね。

単に忙しくて確認を怠ったのか、構造的に確認しないで済むようにならないか、など、とても貴重な資料になりますね。

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人工呼吸器ヒヤリハット集計分析

ヒヤリハットの発生時間帯別の分析です。

もっとも報告件数が多かった時間帯は、16〜18時の時間帯でした。次に10〜12時、14〜16時の順で報告されています。全く報告件数がない時間帯はありませんでした。

今後、ヒヤリハットの中身をさらに検証していきたいと考えていますが、日中が多いことは、業務内容などにも関係しているものと思われます。

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